Svein Kristiansen

I dagens utgave av Dagbladet skriver man om det stadige økningen av bruk av MR for pasienter med ryggsmerter. Even Lærum, professor i allmennmedisin, sier at de fleste fastleger undersøker pasientene på en god måte og følger retningslinjene. I artikkelen av Borgen et al 2010 kommer det frem at 70% av manuellteraputer bruker retningslinjer når de rekvirerer røntgen eller MR mens dette tallet er kun 20% for fastleger. Da sier det seg selv at enten tar Lærum kraftig feil eller så er studien til Borgen et al helt feil. For egen regning tror jeg faktisk at Lærum tror altfor godt om sine allmennlegekollegaer da jeg i daglig praksis får mange flere pasienter som har fått MR henvisning av sin fastlege enn de henvisningene jeg selv lager. Når sender jeg da mine pasienter til MR undersøkelse ?

1. Mistanke om røde flagg – i min verden vil det tilsi kontiuerlige smerter som ikke er påvirkbar av mekaniske av/belastning, nattesmerter, tap av vekt etc og i tilfeller hvor anamnesen og undersøkelsen står i sterk kontrast til hverandre.
2. Nerverotsaffeksjon med progrierende og forverrende negativ nevrologisk status (refleks, myotomer, sensibilitetsendringer) hvor det er sannsynlig med ortopedisk / nevrokirurgisk vurdering.
3. Når ryggsmerter ikke responderer på behandling eller aktivitet på verken positiv eller negativ måte og smerten og / eller dysfunksjonen oppfører seg abnormalt i forhold til det man forventer.

Hva er de sterkeste grunnene til ikke å henvise til MR undersøkelse ?

1. Man blir ikke bedre, dvs man får ikke mindre symptomer ved å ta MR bilde. Smerter synes ikke på noen radiologisk undersøkelse men er den kompleks personlig og subjektiv følelse.
2. Dersom det ikke vil påvirke behandling og det vil si at dersom man tror at resultatet av MR bilde ikke vil ha noen påvirkning på behandlingen og resonneringen rundt problematikken er det ingen grunn til MR bilde.
3. For å se hva som galt med pasienten – det er minimal eller ingen sammenheng mellom positive funn på MR og subjektive symptomer som smerte (eller glede) hos mennesker.

Det overrasker meg at dette emnet fortsetter å være et tema i 2010 nå som vi vet at uspesifikke, kroniske ryggplager er en svært kompleks multifaktoriell fysisk, psykisk, sensorisk og kognitiv tilstand som IKKE kan forklares ut fra en biomedisinsk modell men en biopsykososial modell.

Moderne oppdaterte fysioterapeuter arbeider etter den såkalte biopsykososiale modellen eller etter min mening så burde de iallefall arbeide etter denne modellen. Tradisjonellt sett har den medisinske verden jobbet etter den pato anatomiske modellen hvor man finner en anatomisk ‘årsak til pasientens symptom’ – behandler denne og satser på at problemet er løst. Vi er fullstendig klar over at denne modellen ikke er tilstrekkelig når man feks vurderer og behandler langvarige plager hvor man ikke finner en anatomisk patologi. Eller hvor man finner en ‘anatomisk dysfunksjon’ eksempelsvis en nedtrykket skive, en liten muskelruptur eller en hevelse i en slimpose hvor disse funnene faktisk er asymptomatiske.

Se linken her for et veldig bra innelgg om dette…….

Hva er så den biopsykososiale modellen ? På enkelt norsk betyr det følgende:

1. Bio for biologi – dette betyr at symptomer (smerte, sinne, glede) etc kan forstås utfra et biologisk perspektiv. Det kan være seg hvordan man kan øke en smerterespons gjennom stress eller hvordan noen blir i svært godt humør av fysisk aktivitet. Det betyr igjen at det ikke trengs en anatomisk dysfunksjon for at smertene skal endre seg eller i det hele opppstå. Det er behandlerens ansvar å prøve å tegne et bilde av dette til sin pasient for at pasienten skal forstå, pasienten sin oppgave å prøve dette ut i praksis og en samarbeidende oppgave både for terapeut og pasient og finne praktiske løsninger hvor dette kan endre på en smerteopplevelse.
2. Psyko for psykologi – dette betyr at hva vi tenker om, hvordan vi tenker om og hvorfor vi tenker som vi gjør har en stor innflytelse på vår atferd. Dersom man tror at skiven er i ferd med å gli ut og presse på nerveroten, vil personen sannsynligvis først blir redd (affiserer amygdela i hjernen som igjen produserer cortisol som igjen øker stressrespons), bevegelsen blir annerledes, pusten holdes og smerteopplevelsen av å bøye seg forover opprettholdes kun av et feilaktig tankemønster. Dersom man kan endre disse tankene kan man også endre atferd og endrer man atferd endrer man også opplevelsen av smerte.
3. Sosiale for sosiale – dette betyr at det som skjer rundt oss hjemme, på jobb, på trening et c har stor innflytelse på hvordan vi har det. Er man omgitt av familie og venner som alltid er syke er det stor sjanse for at man er mer syk selv. Er man derimot omgitt av friske, sunne mennesker hele dagen er det stroe muligheter for at du også er friskere og sunnere. I forhold til smerteproblematikk er det da meget sannsynlig at dersom man har en mor, tante eller en slektning som også har hatt en skive som har sklidd ut og hvor dette aldri ble bra er sjansen stor for at du også vil overta denne historien basert på et sosialt perspektiv.

Når så alt kommer til alt har man den biopsykososiale modellen hvor alt dette igjen påvirker hverandre som i løken..