Svein Kristiansen

Folkediagnoser eller rettere sagt allemannsdiagnoser er noe som endrer seg med tiden. Det er litt som klær, sko og musikk eller litt som med trening, alt går i runder etter hva som er populært og inn for tiden. I min hverdag består mye av dagen å kjempe i mot disse såkalte folkediagnosene og her er et knippe av de mest vanlig diagnosene som pasientene har og hva dette egentlig betyr….

• Musearm – denne diagnosen blir stort sett gitt til alle som har smerter mellom nakken og lillefingeren dersom de jobber med mus på jobben. Det er ingen sammenheng mellom bruk av mus og symptomer, ei heller noen bevis på at rullemus er bedre enn tradisjonell mus. Jeg regner med at det snart kommer tastetommel (mobiltelefon) eventuelt rulletommel (rullemus).

• Senebetennelse – denne diagnosen blir stort sett gitt til pasienter dersom lege/terapeut/nabo/kollega ikke vet hva som er galt med deg. Det er svært sjeldent at en sene blir betent og i alle tilfeller vil denne betennelsen vare i noen få dager. Senene er noe av det sterkest kroppsvevet vi har og tåler enorme belastninger. For å diagnostisere senebetennelse trengs cellebiopsi, ultralyd / MR bilde og økning i SR /CRP på blodprøve. Allminnelige anti inflammatorisk medisiner vil virke og problemet vil være løst. Skjer ikke dette dreier problemet seg ikke om senebetennelse.

• Nerve i klem – denne diagnosen er oftest referert til utstrålende smerter i arm eller bein. Nerver i klem er svært sjeldent siden nervesystemet er uendelig plastisk, bevegelig og tåler høy belastning. For å diagnostisere en reell nerverot i klem (radilucopati) bør nevrologisk testing (refleks, styrke, sensibilitet) ha endret seg. Det bør i tillegg være radiologiske bevis via MR på enten prolaps eller kalsifisering i leddene der nerven kommer ut. I tillegg bør pasienten ha smerter i en eller flere  dermatom baner. Dersom dette ikke forekommer dreier dette seg ikke om en nerve i klem. Det kan være at nervevevet kun er mekanosensitivt (enten til mekaniske stimuli som tensjon, trykk eller kompresjon) eller det kan være at lokalt vev refererer smerte utenfor sitt normale område (som feks armsmerter ved hjerteinfarkt). Det kan være sentrale prosesser som skaper sekundær hyperalgesi som også gir smerter utenfor sitt ‘normale’ nedslagsfelt.

• Slitasjesmerter – det er ingen forbindelse mellom grad av slitasje i et ledd (artrose) og smerter. Store degenerative endringer i struktur (sett på MR og røntgen) gir ikke automatisk smerter i aktuellt område. Slitasje i muskel og skjellet systemet begynner allerede i 20 årene og det går dessverre i nedover bakke for alle etter det. Men husk at ikke alle har den samme kurven i forhold til smerter…

Utfordrer samtidig leserne til å komme opp med sine beste folkediagnoser, premie til vinneren!!

Som så mange ganger tidligere har jeg tatt på meg altfor mange oppgaver men jeg ser frem i mot å forhåpentligvis se noen av dere på følgende kurs og fagdager i løpet av høsten 2010. Klikk på overskriften for å se innhold og klikk gjerne på forelesningen for å få tilgang til den som PDF fil…

• Faggruppa for manuellterapi – Skulderkurs på Olympiatoppen 25.08.2010

‘Nevrogene smerter i skulderleddet – klinisk resonnement’

• Høgskolen i Oslo – Fysioterapiutdanningen – 21.09.2010

‘Subgruppering av smerte i klinikken – er det mulig ?’

• Norsk Fysioterapiforbund – Basiskurs i manuellterapi for fysioterapeuter, Oslo 14.10.2010

‘Del 1 – nakke, kjeve og differensial diagnostikk’

• Norsk Fysioterapiforbund – Basiskurs i manuellterapi for fysioterapeuter, Oslo 18.11.2010

‘Del 2 – skulder og thorakal columna’

I den nyeste utgaven av forskningsbladet PAIN finnes det en meget interessant artikkel som har navnet:

Rivat et al (2010). Chronic stress induces transient spinal neuroinflammation, triggering sensory hypersensitivity and long lasting anxiety induced hyperalgesia. Pain. 150 (2010) 358-368

Dette høres i og for seg relativt komplisert ut men forskningsarbeidet er meget interessant og bør leses og forstås av alle som involverer seg med pasienter med langvarige kroniske ryggplager. Dette er hovedelementene:

• Nevroinflammasjonen skapt gjennom økning av pro innflammatoriske molekyler som iNOS og COX2 skaper en senkning av den mekaniske nociceptive terskelen.
• Ved å gi en antagonistisk medisin til dette i medullaen (en del av hjernen) reverseres dette.
• Dette forklares gjennom en aktivering av fasilitoriske kanaler fra hjernen slik at signalene som kommer inn til hjernen (fra ryggen) kan bli møtt av sterkere signaler ut av hjernen og den mekaniske terskelen til nocicepsjon kan økes eller i beste fall normaliseres.

I enkle ord betyr det igjen at det finnes bevis på at sensorisk hypersensitivitet (hypersensitiv til berøring) langs ryggraden kan endres gjennom å øke de dempende signalene fra hjernen. Hvordan kan vi aktivt sende dempende signaler fra hjernen ? jo, nemlig med å gjøre ting som vi trives med og har det gøy med. Fysisk aktivitet, trening, sosialt samvær etc er alle gode og svært essentsielle faktorer for å behandle kroniske ryggplager..

Svein Kristiansen Manuellterapeut i Oslo

En av mine pasienter spurte meg et meget interessant spørsmål her om dagen under en behandling….tror du på healing ? Jeg må innrømme at jeg blenoe overrasket over spørsmålet men etter å ha tenkt meg om i ca 4 sekunder svarte jeg med største selvsikkerhet…’Ja, det gjør jeg…’

I etterkant måtte jeg selvsagt forklare hvorfor jeg tror på healing og hva jeg tror healing kan gjøre. Hovedgrunnen til at jeg tror på healing er at jeg tror på psykologi. I min verden er hjernens påvirkningsevne udiskutabel. Kroppen sender signaler til hjernen fra alle organer, vev og celler som vi har og hjernen bestemmer seg etter en del ping pong i de ulike senterne om hva som skal produseres til svar for denne inputen. Dette kan da selvsagt være alt fra smerter, redsel, glede, sinne etc. Dersom vi nå kan endre hjernens evne til å bestemme seg over hva svaret til inputen vil være (outputen) gjennom samtale, terapi eller healing, ja så da tror jeg på healing.

Det er viktig for meg å klarere at jeg definitivt ikke tror at healing kan endre fysiske patologier, skader eller sykdommer men det er helt mulig å tro at healing kan endre hva vi tror, mener og føler om patologi, skader eller sykdom og dermed kan outputen (symptomer og følelser) endres og dermed også problemet.

Så svaret til min pasient er fortsatt, ‘ja – det tror jeg på’….i en viss grad..

HODENE RULLER I SKADEMARERITT STABÆK

Nok en gang har fotballedere slått seg på storetrommen og hevet seg over sine medarbeidere, denne gangen det medisinske apparatet og for en gangs skyld ikke spillerne. TV2 Sporten, VG og Dagbladet har alle rapportert nyheten om at hele det medisinske støtteappparatet til Stabæk har fått sparken….hovedgrunn: for mange skader…..

Innen fotballen er det jo vanlig at angripere lever av å score mål, trenere lever av pokaler og fysioterapeuter…..lever av å holde folk borte fra skader og sykdom i allefall hos Stabæk. Den lille, men store forskjellen, er jo at når spillerne først er ute på banen, i kamp eller trening, er det svært lite det medisinske apparatet kan gjøre. Tilfeldigheter som hvor ballen spretter, hvor jevnt underlaget er eller hvordan motspillerne oppfører seg vil alle ha innvirkning på skader. Tilsynelatende uten at fysioterapeuten på sidelinjen kan gjøre veldig mye med det.

To ting slår meg ved denne saken:

1) Det har blitt gjort en evaluering av det medisinske apparatet av fotballedelsen i Stabæk og den sportslige ledelsen har funnet ut at det medisinske appparatet er bra nok. Merkelig nok uten å diskutere denne evalueringen med det medisinske apparatet. Synes forøvrig at dette er ganske vanlig i fotballklubber, ledelsen som ikke snakker med sine ansatte, trenere (Tom Nordlie i FFK ringer en bjelle), spillere (Øyvind Bolthof i VIF) eller i dette tilfellet fysioterapeuter.

2) Hvordan man kan basere fysioterapeuters kompetanse og evner basert på hvor mange skader man har i en sesong er totalt meningsløst. Leste forøvrig at Stabæk hadde færrest skader av alle i fjor, ble de medisinsk ansvarlige plutselig inkompetente over natta ?

Ønsker forøvrig alle terapeutene tilknyttet Stabæk lykke til videre, hadde det vært meg hadde jeg sluttet på dagen.

Etter 4 fantastiske uker med bryllup, reise til Tanzania, løver og elefanter er jeg nå tilbake på jobb i sommervarmen. Jeg har lest en del de siste ukene og ville gjerne anbefale noen av bøkene jeg har lest siste tiden…begge disse er ‘fagbøker’ på sin måte selvom de i utgangspunktet ikke er det som vanligvis er gjengitt i fysioterapi / manuellterapi pensum.

Robin Sharma har skrevet denne fantastiske historien om advokaten      Julian som får et akutt slag under en høring og bestemmer seg for å reise til Himalaya for å finne svarene på de store spørsmålene i livet. På reisen møter han en gruppe munker som lever etter gamle, filosofiske regler hvor stillhet, mindfullness, meditasjon, drømmer og disiplin er nøkkelord.

Selvom historen er oppdiktet bruker Sharma historien til å stille spørsmål med hvordan vi lever våre liv og kanskje hvodan vi kan leve et bedre liv. Det er mengder av praktiske tips hvordan dette kan realiserers i vår hverdag.

Hva har så dette med fysioterapi / manuellterapi å gjøre ?

• The brain is a garden – nourish it, feed it and water it and it will do wonderful things for you. Stress it, worry it and ignore its signals and it will make you ill, stressed and unhappy.

Dersom vi er på hjernen som et funksjonellt levende organ (noe vi burde gjøre da den faktisk er vårt viktigste organ) trenger også hjernen trening. Som en hvilken som helst muskel trenger den fysisk arbeid, konsentrasjonstrening, balanse trening, hvile, næring og ettersyn. Ettersom jeg stort sett jobber med smerter og vi vet at all smerte produseres i hjernen, er det helt vesentlig at hjernen også får positiv input og ikke bare resten av kroppen.

• Make sure you stop to fuel your brain. To say that you have not got the time is the same as saying that you have not got time to fill the petrol tank on you car because you are driving.

Les boken, enten du leter etter svar på de store spørsmålene i livet eller dersom du ønsker å forbedre ditt fysiske, psykiske, filosofiske eller spirituelle liv.

Bok nummer to som jeg har nå lest for andre gang er etterhvert blitt en klassiker. Robert Sapolskys “why zebras dont get ulcers” er en ‘fagbok’ helt uten om det vanlige som burde være et must for alle som utdanner seg innen medisinske felt.

Sapolskys bok omhandler verdens største helseproblem – stress – og om hvordan dette har påvirkning på menneskets helse og allmenntilstand. Nøkkelord er stress, kortisol, økt cardio vaskulær respons, fight of flight, magesår, sykdom.

Stress er en av hovedårsakene bak mange av våre livsstilsykdommer (hjerte / kar, diabetes etc) og Sapolsky viser oss hvordan stress også kan påvirke hukommelsen, søvn, konsentrasjon, smertemodulering, fysisk kapasitet, seksual liv etc. Siste del av boken omhandler hvordan vi kan endre enkle ting i hverdagen slik at vi skaper litt mindre stress og dermed minske sjansen for livsstils relaterte sykdommer betraktelig.

Hva har så dette med fysioterapi / manuellterapi å gjøre ? Jo alt !!!! Som nevnt tidligere er smerte opplevelse en output fra sentralnervesystemet (hjernen) og stress (fysisk, psykisk) har evne til å modulere dette med økning på flere 1000 ganger. Dermed kan vi som manuellterapeuter redusere stressnivået hos pasienter, feks gjennom gode undersøkelser, samtaler og forklaringsmodeller også direkte påvirke smerteopplevelsen hos pasienter. Kanskje vi også kan gjennom denne boken hjelpe dem med søvnproblemer og høyt blodtrykk også ??

Dette er overskriften i dagens Aftenposten:

Leger som tar betalt for å hjelpe pasienter med trygdesvindel er et alvorlig problem for Nav. Nå har etaten etablert et eget team som skal etterforske slike saker.

Dette er en ganske hårreisende historie hvor det viser seg at det finnes leger som sammen med sine pasienter regelrett går inn for å svindle NAV. Jeg undres da selvsagt over om dette også kan gjelde fysioterapeuter…

• Jeg vet at det finnes fysioterapeuter som legger på takster utover det behandling innebærer
• Det er mye bruk av ’tillegg’ dvs at pasientene må betale høyere egenandeler enn det som satt
• Mange behandler flere pasienter samtidig, på forskjellige rom
• Mange terapeuter skriver ut taxi reiseregninger til pasienter som ikke har behov for det
• Hundrevis av pasienter blir behandlet for ulike problemer men alltid på ‘fri behandling’ – ingen egenandel fordi de har kneartrose – som gir gratisbehandling hele livet

Alle disse punktene skjer daglig rundt om på klinikker og dette er også svindling av NAV og bruk urettmessig bruk av skattepenger….jeg regner med at NAV en eller annen dag åpner øynene og titter seg om….de ville fått sjokk!!

Nettsiden www.manuellterapi.no skriver den 3 juni at NAV prosjektet ‘raskere tilbake’ ikke har vært noen stor suksess. Reduksjonen i antall sykedager for pasienter som bruker tilbudet er 4.3 dager og det har kostet 2.1 milliarder kroner. Dette er enorme summer for en tilsynelatende liten reduksjon i sykedager. Det mest interessante fra rapporten til arbeids og inkluderingsdepartementet (du kan lese den ved å klikke linken men de skal ha 190kr for dette….) er følgende….

Kampanjen for øvrig kom skjevt ut allerede ved lanseringen da Arbeids- og velferdsdirektoratet og Sosial- og helsedirektoratet glemte at manuellterapeuter og kiropraktorer var sykmeldere og kunne henvise til spesialisthelsetjenesten.

Manuellterapeuter og kiropraktorer har vært ‘primærkontakter’ siden 2006 og hvordan det da er mulig å glemme at vi kan også henvise til spesialisthelsetjensten er smått om utrolig. Dersom ikke engang politikerne har kontroll på hvordan vårt helsesystem fungerer hvordan kan da pasientene / brukerne gjøre rede for hva som finnes av muligheter i undersøkelses / behandlings / vurderings / henvisnings jungelen ??

Vi vet at folk flest har liten anelse om forskjellen på manuellterapeut, fysioterapeut, kiropraktor, osteopat, naprapat etc og det er da ikke rart når de store direktoratene ikke engang holder tunga rett i munnen.
Som nevnt ved tidligere anledninger tror jeg at tittelen manuellterapeut heller ikke er veldig hjelpsom da jeg stadig vekk må forklare mine pasienter at en manuellterapeut ikke bare driver med manuell behandling men vi har faktisk også muligheten til å sykemelde, henvise og ta del i samarbeid med NAV i forbindelse med langvarig sykemelding etc….

Det er alltid en inspirasjon å få tilsendt mitt månedlige nyhetsbrev fra Neuro Orthopaedic Institute. Denne gang handler om når lyset endelig gikk på….vi har alle opplevd en eller flere ganger i våre karrierer at ting faller på plass, toerien som vi ikke har forstått og applikasjonen av det praktiske som aldri har fungert….plutselig går lyset på !! Les hele artikkelen her…

For meg i mitt daglige yrke som manuellterapeut anno 2010 handler dette i hovedsak om følgende:

• I min hverdag jobber jeg kun med å normalisere nervesystemet (sentralt & perifert) hos mine pasienter. Med dette  mener jeg at all manuell behandling, kognitiv behandling, nålbehandling, tape, trening etc har et felles formal….å endre sensitiviteten i nervesystemet slik at input er lik output og dermed ingen smerter, depresjoner eller andre negative impulser.

• All smerte produseres i hjernen. No brain, no pain. Dersom dette konseptet ikke blir forstått av mine pasienter      tror jeg heller ikke at vi kommer i mål med behanlingen, med hverken smerterreduksjon eller endret funksjon.

• Jeg jobber ut fra konseptet at smertesystemet er kun et av flere systemer i kroppen som enten fyrer for mye eller for lite.  Andre systemer som immunforsvaret, endokrin systemet og det sentrale nervesystemet har stor påvirkning på hvordan en smerteopplevelse kjennes ut for pasienter. Dette er essensielt for meg å formidle til mine pasienter slik at de har en forståelse for hvorfor øvre trapezius er vond når man er forkjølet…..

I oppsummering støtter jeg meg på Lorimer Moseley….tenk over dette….

Pain is more related to how much danger you think you are actually in, not how much danger you actually are in (Lorimer Moseley’s ‘Painful Yarns’).

Leser med frykt dagens Dagbladet hvor det står at Edvald Boassons achillesskade kan bli kronisk…det er et par vesentlige utsagn som er verdt å merke seg….

Vi er redde for at han river opp skaden når han begynner å ta i……Fredrik Mohn, trener

Jeg lurer på om hvordan utøveren har det når treneren er redd for at han river opp skaden dersom han tråkker til litt….Hvilke signaler sendes ut fra Edvalds hippocampus og amygdala dersom treneren er engstelig for at dette ikke skal fungere ? Hvilken mulighet har utøveren for top down – bottom up tilhelning i denne situasjonen ?

Edvald er ung og har en lang karriere foran seg. Og hvis han tar i for tidlig nå og ødelegger seg skikkelig så riskierer vi at dette blir et kronisk problem, sier Mohn.

Etter hva jeg har skjønt har dette problemet allerede vart lenger enn 3 mnd som er definisjonen på kronisitet. Problemet er jo selvsagt at dersom dette blir kronisk betyr jo det at dette problemet er noe Boasson må regne med å ha resten av karrieren. Jeg undres over hvor mange idrettstrenere som ’skader’ utøvere med utsagn og meninger om ting de ikke kan så veldig mye om.

Dette til ettertanke til alle andre som er med i idrettslag både på høyt og lavt nivå….